Medicina baseada em evidências: o que é e qual sua importância

Nos anos 1980, muitos médicos receitavam remédios para controlar um tipo de arritmia que aparecia no eletrocardiograma de quem havia sofrido um infarto. A lógica parecia perfeita: se aquela arritmia aumentava o risco de morte súbita, controlá-la deveria salvar vidas.

Quando esses remédios foram testados num grande estudo, chamado CAST (1989), o resultado surpreendeu. O eletrocardiograma (exame) melhorava, mas no grupo de pessoas que tomou esses remédios houve mais que o dobro de óbitos que no grupo que tomou o placebo.

Essa é uma das histórias fundadoras da medicina baseada em evidências (MBE). E ela ensina algo que vale para qualquer decisão em saúde:

Fazer sentido não é o mesmo que funcionar.

O essencial, em poucas linhas:

• Medicina baseada em evidências é decidir junto a três coisas: as melhores pesquisas científicas disponíveis, a experiência do médico e o que importa para você.
• Nem todo estudo pesa igual. Uma opinião ou um caso isolado vale menos que vários estudos bem feitos, com muitas pessoas.
• A ciência muda, e um bom cuidado muda junto.
• Você pode e deve participar: perguntar sobre benefícios, riscos e alternativas faz parte da consulta.

O que é medicina baseada em evidências

A definição mais conhecida é de 1996, do médico David Sackett e colegas: a MEB é o uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência disponível para tomar decisões sobre o cuidado de cada paciente. O termo ganhou força anos antes, em 1992, num artigo de um grupo de pesquisadores da Universidade McMaster, no Canadá.

Na prática, ela reúne três coisas:

1. A melhor evidência disponível: o que estudos científicos, revisados por pares e de alto fator de impacto mostram sobre os benefícios e os riscos de cada opção.
2. A experiência clínica: o que o médico aprendeu lendo livros e estudos e ouvindo, examinando e acompanhando pessoas, e que ajuda a aplicar a pesquisa ao caso real.
3. Os seus valores e preferências: sua rotina e crenças, seus objetivos, medos, o que você aceita ou não aceita fazer.

A terceira parte costuma ser esquecida, e é a que mais muda o caminho. Duas pessoas com o mesmo exame podem tomar decisões diferentes, e as duas podem estar certas.

Nem todo estudo pesa igual

Evidência é qualquer informação que ajuda a responder a uma pergunta de saúde. Mas a força dessa informação varia muito. De forma simplificada, da mais elementar para a mais forte:

(((((vamos transformar esses itens numa piramide, na base opinião de especialista e no topo as revisoes sistematicas, e vamos deixar os topicos em tom de legenda. segue imagem exemplo para confeccionar com layout do site)))))

• Opinião e experiência isolada: “comigo funcionou”, “um paciente melhorou”. Pode dar uma pista, mas não separa o efeito do remédio do efeito do acaso, da melhora natural ou do efeito placebo.
• Estudos em laboratório e em animais: essenciais para a pesquisa, mas muita coisa que funciona em células ou em ratos não funciona em pessoas humanas.
• Estudos observacionais: acompanham grupos de pessoas e encontram associações. Quem toma café vive mais? Talvez, mas quem toma café pode ser diferente em muitas outras coisas. Associação não é causa.
• Ensaios clínicos randomizados: sorteiam quem recebe o tratamento e quem recebe a comparação, que pode ser placebo ou outro tratamento. O sorteio equilibra os grupos e permite saber se a diferença veio mesmo do tratamento.
• Revisões sistemáticas: reúnem todos os bons estudos sobre uma pergunta e analisam o conjunto. Quando bem feitas, estão no topo dessa escada, que muita gente conhece como pirâmide de evidências.

Essa pirâmide é uma simplificação. Um ensaio pequeno e mal feito pode valer menos que um estudo observacional grande e cuidadoso, e por isso os pesquisadores avaliam também a qualidade, a consistência e a precisão dos resultados. Também importa o que foi medido: um remédio que melhora um número do exame nem sempre faz a pessoa viver mais ou melhor, como mostrou o estudo CAST.

Quando a ciência mudou o que os médicos faziam

A medicina baseada em evidências não é uma lista fixa de regras. Ela muda quando aparecem estudos melhores. Alguns exemplos:

• Repouso para dor nas costas. Por muito tempo, a recomendação era ficar de cama. Uma revisão de estudos mostrou que, na dor lombar aguda, manter-se ativo dentro do possível ajuda um pouco mais na dor e na volta às atividades do que ficar deitado.
• Vitamina D para todo mundo. No estudo VITAL, com mais de 25 mil adultos, tomar vitamina D todos os dias não reduziu o risco de câncer, infarto ou AVC em pessoas da população geral, que não tinham uma indicação específica para o suplemento.
• Check-up com dezenas de exames. Uma revisão da Cochrane, que reuniu 17 estudos e mais de 250 mil participantes, concluiu que check-ups gerais em pessoas sem queixas têm pouco ou nenhum efeito sobre o risco de morrer. Exames têm valor quando respondem a uma pergunta, e não como rotina sem critério.
• Remédios que “consertavam” o eletrocardiograma. O estudo CAST, do começo deste texto, mudou a forma de avaliar remédios para o coração: hoje se exige mostrar benefício no que importa para o paciente.

(((((((( vamos colocar todas as referências ao final do texto, de preferencia com link para o estudo citado. não precisa numerar o texto, apenas dispor ao final como referencias. o paciente que gosta de estudar temas em saude engajam absurdamente mais))))))

Nenhum desses exemplos significa que os médicos de antes eram descuidados. Eles faziam o melhor com o conhecimento da época. A diferença está na disposição de rever o que se faz quando a evidência muda.

Perguntas frequentes

Se não existe estudo, quer dizer que o tratamento não funciona?

Não necessariamente. Quer dizer que ainda não se sabe, com segurança, se funciona e se é seguro. A falta de prova não prova que algo não funciona, mas também não autoriza ninguém a prometer resultado. Nesses casos, a conversa sobre riscos e alternativas fica ainda mais importante.

Por que os médicos às vezes discordam?

Porque nem toda pergunta tem resposta clara nos estudos, porque cada paciente é diferente e porque as diretrizes são atualizadas em momentos diferentes. Uma segunda opinião é um direito seu e pode ajudar em decisões importantes.

Onde encontro informação confiável?

Bons pontos de partida são as páginas do Ministério da Saúde e da Anvisa, as sociedades médicas brasileiras e os resumos em linguagem simples da Cochrane. E, claro, a conversa com o seu médico, com as suas dúvidas anotadas.

Ciência para decidir, escuta para cuidar

No fim, medicina baseada em evidências é uma forma de respeito: pela ciência, que custou anos de pesquisa, e por você, que merece entender e participar das decisões sobre a própria saúde.

Se quiser ter essa conversa com tempo, veja como funciona a teleconsulta.